Программа медицинского ветеринарного страхования

Программа медицинского ветеринарного страхования

Вакансии

Требуются сотрудники в
Донецкий Ветеринарный
Диагностический Центр

Подробнее...

Чипирование животных

Чипирование – это метод идентификации домашних животных принятый в качестве стандарта во всех развитых странах мира.

Подробную информацию читайте в статье "Чипирование животных"

Статьи Ветеринарные статьи Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Комплексная диагностика

Ветеринарные статьи

Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Комплексная диагностика

Инородные тела ЖКТ – широко распространенная хирургическая патология мелких домашних животных, при которой физикальные данные на начальной стадии малоспецифичны. Клиническая и инструментальная диагностика ее представляет во многих случаях серьезную проблему, а ошибка в диагностике имеет крайне неблагоприятные последствия.

В картине заболевания на первых этапах выступают признаки диспепсии, которые относительно поздно слагаются в достаточно отчетливый клинический комплекс, типичный для данной патологии. Как следствие, появляется необходимость дифференциальной диагностики инородного тела с целым рядом состояний, прежде всего, с инфекционными процессами, пищевыми отравлениями, синдромом «раздраженной кишки» и проч. В последующем нарастают признаки кишечной непроходимости, а именно: снижение аппетита или полный  отказ от пищи, рвота, задержка или скудность стула, нарушение перистальтики.

В комплексе диагностических мероприятий на первом месте после физикального обследования стоит обзорная рентгенография органов брюшной полости. Задачами данного исследования являются обнаружение самого инородного тела, а также обнаружение признаков последствий его нахождения в просвете ЖКТ, которые представляют непосредственную угрозу жизни и здоровью пациента.

Методически верно выполнять обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении пациента при направлении луча «живот-спина». В затруднительных ситуациях (чрезмерно крупное, перевозбужденное животное) допустимо направление луча «бок-бок». Идеально – выполнить оба снимка во взаимно противоположных проекциях. При подозрении на наличие инородного тела брюшной полости на обзорной рентгенограмме  желательно продублировать ее в горизонтальном положении животного на животе, т.е. в условиях естественной компрессии.

Разнообразие предметов, которые становятся содержимым ЖКТ наших пациентов, поражает самое богатое воображение. Это и елочные украшения, и резиновые мячи, и камни, и куски пластика, дерева, черепицы, металлические предметы и, конечно же, кости. Все их можно разделить на рентгенконтрастные и рентгеннеконтрастные или рентгеннегативные. В принципе, подавляющее большинство вещей и веществ относятся к первой категории, т.е. видимых на рентгенограммах. Конечно, если речь идет о металлических предметах, то визуализация их идеальна. Но и резина, и пластик, и дерево, и металл – все это доступно исследованию, вплоть до деталей строения рыбьих позвонков. Однако, масса мягких тканей, окружающих инородное тело,  дыхательная экскурсия, неизбежно приводящая к динамической нерезкости и, наконец, химические процессы, коим подвергаются инородные тела под воздействием «пищевых соков», все эти факторы приводят к значительному ухудшению визуализации инородного тела.

Безусловно, первостепенное значение имеет, не только и не столько сам факт наличия инородного тела. В конце концов, это достаточно традиционная ситуация в жизни животного. Важно другое: не привела ли она к трагическим последствиям. И вот в этом рентгенологическое исследование – хороший помощник, поскольку уже обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет с большой степенью вероятности исключить два самых грозных осложнения данного процесса, а именно:

  1. Кишечную непроходимость.
  2. Перфорацию стенки полого органа брюшной полости.

Каждая из этих ситуаций имеет достаточно характерное рентгенологическое отображение. В первом случае, это раздутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости в них (так называемые, чаши Клойбера), во втором – выявление наличия свободного газа в брюшной полости в виде полулунных просветлений в верхних отделах брюшной полости.

Третьим осложнением  данной ситуации из списка «угрожающих жизни» является перитонит. Ряд авторов считает, что существуют определенные рентгенологические признаки его:

  • вздутие кишечника;
  • нечеткость контуров кишки;
  • общее снижение прозрачности брюшной полости.

Но, на наш взгляд, все они базируются, скорее, на ощущениях исследователя, чем на конкретных фактах и, следовательно, не могут серьезно приниматься во внимание.

Как вы понимаете, выявление признаков хотя бы одного из  вышеперечисленных осложнений является абсолютным показанием с ургентному оперативному вмешательству, что, естественно, повышает ответственность исследователя. В связи с этим следующим обязательным этапом диагностического поиска должно стать Rо-исследование пищевода, т.к. наличие или отсутствие в нем инородного тела определяет как возможность оперативного вмешательства, так и вид его. Исследование лучше проводить в положении больного на боку с вытягиванием передних конечностей краниально. Это обеспечивает минимум проекционных «наложений» костных анатомических структур плечевого пояса  на область заднего средостения.

Проводить исследование пищевода желательно всегда, но особенно в случаях, когда в клинической картине доминируют такие симптомы, как покашливание, поперхивание, мгновенная рвота после приема жидкости и пищи, а также увеличение в объеме газового пузыря желудка и наличие свободной жидкости в плевральной полости, выявленные при обзорной рентгенографии.

Во всех  случаях, когда обзорный снимок не дал картины кишечной непроходимости, показано изучение пассажа контрастной массы по ЖКТ. Это позволяет уточнить:

  • имеется ли нарушение проходимости кишечной трубки;
  • уровень нарушения проходимости;
  • степень ее выраженности;
  • в ряде случаев, уточнить механизм развития данного состояния, т.е. является ли  он механическим, либо носит динамический характер, а также выявить тип нарушения моторно-двигательной функции кишечника.

Скорость продвижения пищевых масс, а значит, и контрастного вещества в норме варьирует у мелких домашних животных в зависимости от размеров  объекта исследования, а также от объема введенной контрастной взвеси. Однако, временной диапазон при этом не так уж велик. Средние показатели нормального продвижения взвеси сульфата бария (а именно его традиционно используют для контрастирования пищеварительного канала) таковы:

  • пищевод: 3-8 секунд;
  • желудок: 1,5-3,5 часа;
  • тонкая кишка: 3-8 часов;
  • толстая кишка: 8-24 часа.

Примерный расчет количества вводимого  стандартного раствора сульфата бария – 3-5 мл/кг веса животного. Это тот объем, который обеспечит достаточную визуализацию ЖКТ и в то же время не создаст чрезмерно высокого давления в его просвете. Таким образом, исследование будет произведено в условиях, приближенных к физиологическим.

Понятно, что полноценное исследование пассажа  контрастной взвеси по ЖКТ в ветеринарной практике – процесс трудоемкий, небезопасный и главное – отнимающий значительное количество, порой, бесценного времени. В связи с этим, на сегодняшний день, все большее значение в диагностике обсуждаемой нами патологии приобретает ультразвуковое исследование, как широко распространенный, доступный, неинвазивный и объективный метод, не связанный с лучевой нагрузкой и уже занявший определенное место в диагностике состояний, вызванных инородными телами пищеварительного канала. При этом исследовании чаще всего удается дифференцировать кишечную непроходимость, связанную с инородным телом и непроходимость другой природы (инвагинация, заворот, опухоль, спаечная болезнь, глистная инвазия, а также динамическая кишечная непроходимость). УЗИ позволяет наглядно проследить состояние перистальтики, количество и распределение газа в кишечнике. При наличии достаточного опыта у врача, выполняющего это исследование, а также соответствующих условий (в первую очередь, умеренное количество газа в кишечнике) возможно досконально определение характера инородного тела, его размеров, положения, подвижности, а также его влияния на пассаж химуса в данном участке желудочно-кишечного тракта.

Что касается ультразвуковой диагностики кишечной непроходимости, как наиболее частого осложнения инородного тела в просвете кишечной трубки, то следует отметить, что из-за отсутствия надежной ультразвуковой семиотики ее (в отличие от рентгенологической) очевидные преимущества этого метода исследования в настоящее время не могут быть реализованы. Поэтому проведение целенаправленных УЗИ при различных формах кишечной непроходимости в целях повышения ее диагностической эффективности представляется нам актуальной задачей, имеющей важное значение для клинической ветеринарии.

В течение последних двух лет нами проанализированы и обобщены результаты более чем 100 УЗ-обследований больных животных с механической кишечной непроходимостью. При этом осуществлялось полипозиционное трансабдоминальное сканирование всех отделов и органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В процессе динамического исследования больных при механической тонко- и толстокишечной непроходимости особое внимание обращали на наличие или отсутствие патологического симптома  «пораженного полого органа» с анализом состояния выше- и нижележащих отделов кишечника. Оценивали диаметр кишки, толщину кишечной стенки и ее структуру, складки слизистой и внутреннее содержимое кишечника, а также подвижность кишечных петель и характер перистальтики. По  возможности определяли анатомические области, занятые расширенными кишечными петлями, уровень, где определялся перепад диаметра их и место сдавления петель кишечника, наличие висцеропариетальных сращений и спаек брюшной полости, а также асцита.

Кишечная непроходимость, вызванная инородным телом – это в подавляющем большинстве случаев тонкокишечная непроходимость. По нашим наблюдениям, если уровень обструкции  соответствовал области терминального отрезка подвздошной кишки, то расширенные петли тонкой кишки с жидким кишечным содержимым заполняли практически все отделы брюшной полости и по диаметру в ряде случаев были соизмеримы с толстой кишкой. При среднем уровне тонкокишечной непроходимости патологически измененные петли локализовались в мезогастральной области. В случае высокой проксимальной тонкокишечной непроходимости петли тонкой кишки занимали только левую половину брюшной полости. При этом избыточное количество жидкости определялось в просвете двенадцатиперстной кишки и желудке.

Обобщая результаты исследований, мы выделили три стадии в развитии простой обтурационной непроходимости тонкой кишки:

1ст. – нервно-рефлекторная;

2ст. – компенсации;

3ст. – декомпенсации.

В 1ст. ведущий симптом - повышение пневматизации кишечных петель при нормальном ее диаметре. Скопление жидкости в просвете тонкой кишки носит локальный характер. Перистальтика  не изменена либо активная, с высокой амплитудой перистальтических волн и отчетливым увеличением частоты сокращений.

Во 2ст. наблюдается накопление жидкости в просвете тонкой кишки с умеренным расширением ее и уменьшением толщины кишечной стенки. Внутреннее содержимое кишки имеет неоднородный характер за счет слизистого содержимого и газа. Отмечается усиление перистальтики проксимальнее препятствия. При прогрессировании заболевания присоединяется активная антиперистальтика или снижение интенсивности сократительных движений кишечной стенки за счет антиперистальтической паузы. В просвете кишки отмечается накопление жидкости, в которой отчетливо определялось броуновское движение. Непосредственно в области обструкции отмечается утолщение стенок и изменение их структуры в виде диссоциации отдельных слоев. Определяется небольшое количество свободной жидкости в межпетлевом пространстве.

На 3-ей ст. Происходит заметное увеличение внутрипросветной жидкости гипоэхогенного характера, гомогенизация ее, резкое снижение перистальтики вплоть до ее отсутствия, а также маятникообразный характер перистальтики с перемешиванием кишечного содержимого. Внутренний диаметр тонкой кишки еще больше увеличивается, складчатость слизистой отсутствует. Патогноманичным признаком можно считать «выпрямление стенок». Стенки кишки утолщаются за счет отека и отложения фибрина, эхогенность стенки значительно возрастает, отчетливо определяется усиление ее диссоциации на отдельные слои. Регистрируется выпот в брюшную полость. В запущенных случаях с развитием перитонита свободная жидкость определяется в межпетлевом пространстве, а также в малом тазу и в латеральных каналах.

При локализации обструкции кишечной трубки в правых отделах толстой кишки в зависимости от ее степени развивалась типичная картина острой и или хронической дистальной тонкокишечной непроходимости. В отличие от этого при локализации обструкции в левой половине толстой кишки растянутые петли кишечника проксимальнее обструкции содержали газ, который затруднял визуализацию паренхиматозных органов. Симптом «внутрипросветного депонирования жидкости» в этих случаях не определялся. За счет перемешивания жидкости и кишечного содержимого различной плотности определялся, так называемый, симптом «снежной бури», а также различные виды изменения перистальтики. Однако, центральные отделы брюшной полости чаще всего оставались доступными УЗ-визуализации.

Определение висцеро-париетальных сращений в брюшной полости основывалось на визуализации фиксированных к передней брюшной стенке петель кишки, не смещаемых относительно ее и между собой при активных дыхательных движениях.

Таким образом, наш опыт показывает, что при желании и умении с помощью УЗ-обследования возможно получить принципиально важную информацию для диагностики острой обтурационной кишечной непроходимости, используя выявленные определенные закономерности состояния кишки в зависимости от уровня и степени обструкции.

Бесспорно, самым надежным методом диагностики инородных тел ЖКТ является эндоскопическое исследование оптоволоконным фиброскопом. Более того, в ряде случаев при выполнении фиброскопии удается с помощью  манипуляторов выполнить захват и извлечение инородного тела. Однако этот метод имеет ряд весьма существенных ограничений. Во-первых, обследованию недоступна тонкая кишка, а иногда и двенадцатиперстная. Во-вторых, сам процесс фиброскопии, как правило, требует наркотизации животного, а в случае тяжелого общего состояния это является крайне нежелательным.

Лабораторная диагностика при данной патологии носит лишь вспомогательный характер и применяется для определения тяжести состояния, объема и характера предоперационной подготовки, выбора методов обезболивания. Обязательным, особенно при длительности заболевания более 1-2 суток, обильной рвоте, является определение уровня электролитов сыворотки крови, поскольку в этом случае развиваются значительные нарушения водно-электролитного баланса. Желательно выполнение общего анализа крови и определение гематокрита для уточнения степени обезвоживания. Проведение комплекса биохимических анализов в ряде случаев позволяет  дифференцировать механическую и динамическую кишечную непроходимость, связанную с почечной, печеночной или полиорганной недостаточностью, некоторыми другими заболеваниями.

Таким образом, диагностика инородных тел желудочно-кишечного тракта затруднена в силу отсутствия в большинстве случаев достоверных анамнестических данных, а также значительного разнообразия клинических проявлений этого заболевания и его осложнений. Эти обстоятельства зачастую служат причиной задержки оперативного вмешательства. В то же время своевременность оперативного пособия принципиально улучшает прогноз и результаты лечения данного состояния. Предлагаемый нами подход к диагностическому поиску при инородных телах ЖКТ, в основе которого лежит разумное сочетание, прежде всего, рентгенологического и ультразвукового методов обследования больного животного, позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить или опровергнуть этот диагноз, а также определить тактику дальнейшего лечения.

Резюме

Инородные тела желудочно-кишечного тракта  – распространенная хирургическая патология в практике ветеринарного врача, а ее диагностика составляет большую проблему. Клиническим проявлением инородного тела ЖКТ в большинстве случаев является частичная кишечная непроходимость. В комплексе диагностических мероприятий первое место традиционно принадлежит рентгенологическому исследованию. Однако, по нашим наблюдениям, метод ультразвукового сканирования имеет достаточно высокие показатели чувствительности, информативности и точности  в диагностике острой обтурационной кишечной непроходимости. Практическая значимость его возрастает с учетом  сокращения времени исследования, а также отсутствия лучевой нагрузки. К тому же, УЗ-метод может быть использован многократно в процессе динамического наблюдения при консервативном лечении.

Резюме

Чужероднi тела шлунково-кишкового тракту – поширена хирургiчна патологiя у практицi ветеринарного лiкаря, а її дiагностика складає велику проблему. Клинічним проявленням чужеродного тiла ШКТ у бiльшостi випадкiв є часткова кишкова непрохiднiсть. У комплексi дiагностичних заходiв перше мiсце традицiйно належить рентгенологiчному дослiдженню.Але за нашими спостередженнями, методика ультразвукового сканування має достатньо високi показники вiдчуття, iнформативностi та точностi у дiагностицi гострої обтурацiйної кишкової непрохiдностi. Практична значимiсть її зростає з врахуванням скорочення часу дослiдження, а також вiдсутностi променевого навантаження. До того ж ультразвуковий метод може бути використован богаторазово у процесi дiнамiчного спостередження при консервативному лiкуваннi.

Summary

Foreign bodies of gastrointestinal tract are the common surgical pathology, but it’s diagnostic is the large problem. The partial impassability ileus is the clinical aspect of a foreign body of gastrointestinal tract. The X-ray investigation is on the first place in a complex of diagnostic takings. However ultrasonic method has high level of information, sensitivity and precision in diagnostic of sharp obturation intestinal obstruction too. Decrease of time investigation and absence of radiation load are important moments of ultrasonic method. Besides, ultrasonic method may be used during a long time for dynamic exam in case of conservative therapy.

Литература

1.Щербатенко М.К., Береснева Э.А. Неотложная рентген-диагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости. – М.:Медицина, 1987.

2. Ерюхин И.А., Петров В.П., Хоневич М.Д. Киишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 1999.-с.171-272.

3.Давыдов Н.Н. Частная хирургия домашних животных. – М.: Колос, 1997.

4.Дубров Э.Я., Нестерова Е.А. Ультразвуковая семиотика острой механической тонкокишечной непроходимости// Материалы 3-го съезда Рос.ассоц.специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -–М., 1999. – с.89.

5.Яхны И.М. Рентгенологическая диагностика инородных тел. – М.: Медицина, 1983.

Ветеринарный центр Грета